年   月   日
裏千家 宛
保 有 個 人 デ ー タ 開 示 請 求 委 任 状

私(委任者)は、以下の者を代理人と定め、自己に関する裏千家の保有個人データの開示請求手続きを委任いたします。


委任者(開示請求者)
フ リ ガ ナ
氏  名
支  部

住  所

電話番号


代理人
フ リ ガ ナ
氏  名

支  部

住  所

電話番号