年   月   日
裏千家 宛
保 有 個 人 デ ー タ 開 示 請 求 書





フリガナ
氏 名
会員番号
支  部
フリガナ
師  名

電話番号

住 所



フリガナ
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□の中に
V 印をつけて
ください
□ 会員番号   □ 姓名   □ 茶名   □ 性別

□ 生年月日   □ 住所   □ 電話番号

□ 所属支部   □ 会員種   □ 師名

□ 許状・資格取得歴   □ 会費入金状況

添付書類1.開示請求者の本人確認書類  2.開示手数料分の切手

<代理人請求の場合は下記書類も必要>
3.代理人の本人確認書類  4.委任状


許状を取得後、氏名・住所に変更があった場合は確認用に必要ですので必ずご記入ください。
フリガナ
旧姓名

旧師名
旧住所



(注)
1.本請求書により取得した個人情報は開示請求の対象となる保有個人データの調査、ご本人・代理人の確認、開示請求に対する回答にのみ利用いたします。
2.会員番号欄は 許状申請書の番号や淡交会普通会員番号・会員証番号等をご記入下さい。
3.師名の会員番号がわかる場合は師名欄にご記入下さい。
4.古い情報に関してはお調べできない場合もございます。ご了承下さい。